نموذج الجبنة السويسرية او ما يسمى بـ "تأثير الفعل التراكمي" هي من نتاج العالم جيمس ريزن استخدم في مجالات عديدة لمواجهة والتحليل الاخطار مثل الرعاية الصحية وسلامة الطيران وامن المعلومات وغيرها، عبارة عن نموذج افتراضي وتمثيل مبسط لظاهرة او مشكلة او تحدي في المنظومة ككل او في احد اقسامها بحيث يجسد فكرة تسلسل خطوط الدفاع وطرق الوقاية ضد تهديد معين بحيث كل شريحة جبن هي خط الحماية او أسلوب احترازي وفي كل شريحة يوجد ثقوب او شقوق عشوائية هي مكامن الضعف او الأخطاء الغير ملحوظة بحيث اذا حصلت إشكالية توجد شريحة التي تليها "حاجز وقائي" تمنع الإشكالية او تقلل منه، ولكن المعضلة هي حجم وعدد الثقوب في كل شريحة جبن متغيرة فتتلاقى عدة شرائح متتالية وتتطابق الثغرات فتسمح بمرور الخطر متجاوزة كل الأنظمة المانعة بالتالي تقع التهلكة، الجدير بالذكر ان الأخطاء والثغرات هي متغيرة منها النشط التي يرتكبها الانسان وليست المصدر النهائي للحوادث بحيث توجد عوامل أخرى لحدوث حدث والنوع الاخر هي الأخطاء الكامنة المقصد به خلل او اخفاق بالأنظمة والإجراءات او الأصول المستخدمة بحيث اذا حصل النشط فان الكامن يؤدي للمشكلة الكارثية.
لذا هذا النهج متعدد الطبقات "الطرق" هو جزء من استراتيجية تعطيل مسببات الخطر لفهم ودراسة المبادئ والاليات المستخدمة للحماية للتأكد من جدواها من عدمه وتساعد في اتخاذ القرارات الرسمية لأنها تعرض الترتيب النسبي او الزمني لأوجه القصور التي تفسر وقوع الحادث، يمكن للإدارة وصناع القرار من اعتناق نموذج الجبنة السويسرية كمنهج للتفكير لتأسيس أنظمة السلامة من خلال الاطلاع على الثقوب بكل شريحة وتعمل على تحليل الخطر وادارته والوقاية منه؛ فعند وضع تدبير دفاعي واحد "شريحة وحدة" سيشمل على نقاط عجز تؤدي لعواقب غير مرغوب بها فعلى المنظمة وضع عدة شرائح للتقليل من احتمالية وقوع الحوادث، قبل 3 سنوات من الان الكثير من حكومات الدول انتهجت بالرسم الافتراضي SCM بفترة كوفيد-19 عند وضع الاحترازات الصحية لتذليل انتشار الفايروس.
حتى يصل مفهوم استخدام SCM بشكل سلس سنعرج على مثال بسيط لفهم فكرة الاستخدام موظف أخطأ في تعديل تاريخ الرحلة حسب طلب العميل ما نتج عن فوات الرحلة عليه وحصول غضب واستياء من قبله مما اضطرت الشركة لتعويضه.
-الخطأ النشط: الذي ارتكبه موظف الطيران.
-الخطأ الكامن: سلسلة أخطاء وعوامل موجودة في المنظمة أدت الى ارتكاب الموظف للخطأ.
أ- الموظف مستعجل لديه زحمة عملاء وطلبات خاصة في فترات المواسم.
ب- الموظف مرهق وضعيف التركيز بسبب ساعات العمل المتأخرة.
ج-عدم التأكد مع العميل بالتاريخ المطلوب قبل تعميد التعديل.
ح-عدم ارسال رسالة نصية او بالبريد الالكتروني تفيد بالموعد الجديد.
د-وسائل التواصل المستخدمة غير جيدة "ضعف الارسال" اختلاف اللهجات واللغات.
المراجع:
- مجلة الجودة الصحية "نموذج الجبنة السويسرية ".
-هارفرد بزنس ريفيو "ما هو نموذج الجبن السويسري"
-إدارة المخاطر "نموذج الجبنة السويسرية".
-إدارة المخاطر البيولوجية، المركز الوطني للصحة الحيوانية، 2015.
-مجلة مال واعمال "لماذا لا يمكنك تجاهل نهج الطبقات في امن السحابة 2018.
-المنظمة الأوروبية لسلامة الملاحة الجوية " إعادة النظر في نموذج الجبنة السويسرية للحوادث" سافيلد، 2006
